Bilo je
ljeto i mi i klinci smo uživali u parkiću. Ljuljali su se, ptičice su
pjevale... Moja tada 16-mjesečna kći Meri odjednom se
poskliznula i pala. Bila sam pored nje, ali nisam uspjela spriječiti pad. Tata
je panično dotrčao, a Meri je počela plakati i ostala je bez zraka. Oči su joj
se izokrenule, tijelo je postalo mlohavo i bila je u nesvijesti. Prizor koji
nijedan roditelj ne može mirno prihvatiti. Za minutu sve je bilo normalno, Meri
se ponašala kao da se ništa nije dogodilo i ptičice su opet pjevale. Prvi
put kad se susretnete s takvim napadom nije vam svejedno. Drugi put ista stvar
se ponovila mjesec dana kasnije kada je odbila sjesti u kolica. Lijepo smo je
zamolili, nije htjela i kad smo je pokušali staviti od ljutnje je ponovno
ostala bez zraka. Tako izgledaju respiratorne afektivne krize.
Doc.dr.sc.
Romanom Gjergjom Juraški, voditeljica Neropedijatrijskog odjela s laboratorijem
za poremećaje spavanja u djece u Dječjoj bolnici Srebrnjak, objašnjava što
su točno takvi napadaji i koliko su opasni.
Respiratorne afektivne krize
su neepileptički napadaji i isprovocirani su određenom situacijom koju
dijete doživljava stresnom. "Javljaju se u 3-5% djece
i obilježeni su najčešće plačem, kratkotrajnim prestankom disanja uz
gubitak tonusa i svijesti te kompletnim oporavkom nakon 30-ak sekundi. Ovi
događaji su posljedica unutarnje napetosti i emocionalne labilnosti u
predškolskog djeteta. Napadaj obično počinje netom nakon neugodnog
događaja kao što je bol (nakon udarca ili injekcije, primjerice
kod cijepljenja), iznenađenje nekim događanjem ili naglom bukom ili pak
jak emotivni događaj u djeteta izazove ljutnju i bijes. Dijete tada
zaplače, a za vrijeme plača nekoliko puta duboko udahne nakon čega uslijedi grč
mišića te dijete zadrži izdisaj određeno vrijeme, obično nekoliko desetaka
sekundi."
Doktorica Gjergja Juraški objasnila je u
kojoj dobi se krize prvi put javljaju i koliko često se mogu događati:
"Javljaju se u dobi od 6 mjeseci do 5 godina, ali su dokumentirani
čak i u tromjesečne dojenčadi i starijih predškolaca. Učestalost njihovog
javljanja je različita; u neke djece krize mogu biti i svakodnevne, dok druga
djeca imaju samo nekoliko takvih događaja u životu."
'Plavi' i 'bijeli'
napadaji
Pri napadaju djeca mogu problijediti ili pak postati plavkasti u
području oko usnica, a mogu i izgubiti svijest te dolazi do mlohavosti
tijela, pa i prestanka rada srca na nekoliko sekundi. Doktorica Juraški o tome
kaže: "Mozak čovjeka ovisi o kisiku i protoku krvi te smanjenje razine
kisika u stanicama može dovesti i do grčeva i trzajeva tijela sličnih
epileptičkom napadaju. Nakon što dijete izgubi svijest, prestaje grč mišića
koji je izazvao prestanak disanja (apneju) i dijete prodiše te dolazi k
svijesti." Takozvane plave respiratorne afektivne krize su češće
nego bijele. Za vrijeme krize dijete ne izdahne i zadrži dah u izdahu te se
javlja plavkasta boja kože (plavi napadaji), rjeđe bljedilo (bijeli
napadaji) uz usporen puls (bradikardija) ili čak i kratkotrajni prestanak
rada srca (asistolija).
Doktorica je objasnila razliku između 'plavih' i
'bijelih' napadaja: "Bijeli napadaji su najvjerojatnije posljedica
promjena tzv. autonomnog živčanog sustava koji nije pod našom kontrolom, u
smislu pojačanja stimulacije rada srca putem vagusnog kranijalnog živca. Plavi
napadaji nastaju međudjelovanjem forsiranog disanja (hiperventilacija),
izdisajne apneje i određenih patomehanizama unutar samih pluća. Osjetljivost na
vagalnu stimulaciju u djece s bijelim napadima ponekad koristimo i u
razlikovanju afektivnih respiratornih kriza i epilepsije tako da za
vrijeme EEG poligrafije pritiskom na očne jabučice možemo otkriti pojačan
vagalni tonus i potvrditi neepileptičko zbivanje."
Što učiniti za vrijeme
napadaja?
Ne postoje jedinstvene upute što je najbolje učiniti za vrijeme
napadaja već je taj postupak individualan za svako dijete. Korisno
je pokušati prekinuti napadaj već u prvoj fazi skretanjem pažnje na neke druge
sadržaje: neuobičajenim pokretima (ples, lagano puhanje u lice), glazbom, pljeskanjem,
zvoncem. Doktorica Gjergja nastavlja: "Pojedini roditelji slijede
preporuke stručnjaka koje se odnose na ignoriranje samog događaja, uz
zadržavanje mirnoće, ali uz diskretno praćenje stanja djeteta i samog tijeka
zbivanja što kod neke djece također uspješno smiri napadaj i
prevenira ponavljanje. Pred djetetom nije dobro pokazivati strah i
nesigurnost, već nastupiti smireno i samouvjereno te ostati dosljedan u
postupcima i odlukama za koje smatramo da su pravilne i korisne za samo dijete
i njegov pravilan razvoj. U slučaju nesvjestice za vrijeme afektivnih
respiratornih kriza, dijete je dobro staviti u lijevi bočni položaj te
pripaziti da nema hranu ili neki drugi predmet u ustima."
Napadaje je moguće svesti na najmanju moguću mjeru i spriječiti njihovo
ponavljanje, ako kod djeteta dugoročno radite na stvaranju osjećaja
sigurnosti. Doktorica Juraški dala je savjete kako to postići:
"Održavanjem ujednačenog ritma kroz dan (obroci, odmor i spavanje) te
uvažavanjem osobitosti predškolske dobi koja je često obilježena emocionalnom
labilnosti. Komunikacija roditelja i djeteta mora biti obilježena upućivanjem
jasnih poruka koje će dijete razumjeti i provjeravanjem je li nas dijete čulo i
razumjelo. Dobro je postaviti jasne granice i biti dosljedan u odlukama, a
nikako ne zbunjivati dijete suprotnim očekivanjima i zahtjevima. Ne smijemo
nakon respiratornih afektivnih kriza dijete kažnjavati, jer kazna dalje izaziva
njegovu nesigurnost.
Utječu li afektivne krize na mozak?
Mnogi roditelji
su uplašeni da će ostati trajne posljedice na mozgu djeteta pošto dijete ostane
bez zraka i padne u nesvijest. Po riječima doktorice Juraški do sada nisu
opisane trajne posljedice u zdrave djece koja su imala epizode respiratornih
afektivnih kriza. "Mozak nema zalihe energije pa je gubitak
svijesti u stanjima kada mozak nakratko ostaje bez kisika obrambeni mehanizam
mozga koji 'gasi' nepotrebne procese kako ne bi trošio energiju
kad je nema dovoljno i tako smanji metaboličke potrebe organizma
te opusti tonus mišića koji je i uzrokovao prestanak disanja. Kod zdravog
djeteta povratak svijesti uslijedi ubrzo kada energija za rad mozga (kisik i
protok krvi) bude ponovno osigurana odnosno kada dijete prodiše."
Koja djeca su sklonija napadajima?
Ne postoje genetske predispozicije za
pojavljivanje napadaja. Napadaji se češće javljaju u senzibilnije i emotivnije
djece te u djece čiji roditelji imaju pogrešne ili ambivalentne stavove u
odgoju. "Stresne situacije koje utječu na mogućnost pojave respiratornih afektivnih
kriza su: promjena reda u kući na koji je dijete naviklo, emocionalna napetost
među odraslim članovima obitelji te neusklađenost njihovih odgojnih
stavova koja zbunjuje i frustrira dijete. Uskraćivanje ostvarivanja djetetovih
planova uz postavljanje dodatnih zahtjeva kada je dijete već u određenoj
aktivnosti također može potaknuti napadaj."
Doktorica
Gjergja Juraški kaže da se jedino može povezati smanjeno željezo u krvi s
napadajim te da dolazi do smanjivanja učestalosti pa čak i
prestanaka napadaja kad se djeci koja imaju i snižene ili granične
vrijednosti željeza u krvi uvede željezo u terapiju kroz 2-3 mjeseca.
"Željezo je važan koenzim u mozgu i ubrzava mnoge važne reakcije u
metaboličkim procesima u mozgu poput razgradnje neurotransmitera i ova
povezanost nije nimalo neobična." Roditelji su često uplašeni cijelim
zbivanjem i postaju nesigurni te naknadnim proživljavanjem događaja često
govore: "Mislio sam da će moje dijete umrijeti, mislio sam
da neće nikada prodisati, ne želim to više nikada doživjeti." Takav
strah za život djeteta u roditeljima stvara želju da popuštaju
djetetu samo da opet ne dožive sličnu situaciju.
Doktorica je dala savjet za takve roditelje: "Obično se respiratorne afektivne krize uvijek događaju pred istim roditeljem i to onim nesigurnijim ili onim koji pokazuje više emocija. Roditelji moraju biti educirani da njihovo dijete sazrijeva, postaje svjesno sebe i svoje volje, počinje izražavati svoje zahtjeve i ima neiscrpnu energiju koja se može pretvoriti i u bijes. Dijete treba podržati u učenju postavljanja i ispunjenja svojih ciljeva, ali mu ne dozvoliti da ispadima u ponašanju postiže svoje ciljeve."
Povezanost s
epilepsijom
Napadaji u sklopu afektivnih respiratornih kriza su neepileptički
i nisu pokazatelj epilepsije, već su posljedica zbivanja uzrokovanih
manjkom kisika i emocionalnom reakcijom. "Oko 1% ljudi ima epilepsiju
pa je tako nalazimo i među djecom bilo koje dobi u istom postotku. Afektivne
respiratorne krize puno su češće od epilepsije u djece, odnosno javljaju se u
oko 5% predškolske djece. Zbog toga nije neobično čuti da je neko dijete s
epilepsijom imalo u djetinjstvu i afektivne respiratorne krize", kaže
doktorica Juraški te nastavlja: "Pojedini epileptički napadaji mogu
djelomično izgledati poput respiratornih kriza, ali ih prate odgovarajuće
promjene na EEG nalazu za vrijeme ili između samog napadaja. Događa se da
djetetu s afektivnim respiratornim krizama bude uvedena i antiepileptička
terapija koja tada nije učinkovita. Preispitivanjem dijagnoze i pažljivim
uzimanjem anamnestičkih podataka farmakoterapija se prekida." Postavljanje
dijagnoze Dijagnosticiranje se provodi isključivanjem postojanja bolesti.
Važno je uzeti detaljne podatke, a uvijek počinjemo s obiteljskom anamnezom u
kojoj je dobro isključiti postojanje neuroloških i psihijatrijskih poremećaja u
obitelji. Osobna anamneza djeteta sastoji se od podataka o trudnoći, porodu,
ranom razvoju, mogućim bolestima i traumama. Socijalna anamneza nam služi da
procijenimo obiteljske prilike i okolinu u kojoj dijete raste. Naposljetku
slijede informacije o aktualnim napadajima koje treba detaljno opisati.
Nadležni pedijatar iz primarne zdravstvene zaštite obično uputi dijete užem
specijalisti pedijatrijske neurologije na pregled i obradu.
Primarni liječnik, a i roditelji često očekuju i EEG snimanje odnosno
encefalografiju koju nije nužno snimati kada je anamneza očita, ali može biti
korisno jer umiruje roditelje. Ponekad za vrijeme video EEG-a zabilježimo
epizodu respiratornih afektivnih kriza. Ostale pretrage nije uobičajeno raditi
nakon prvog pregleda djeteta koje ima normalan EEG nalaz i jasnu kliničku
sliku već je dobro provesti edukaciju roditelja te po potrebi i pregled i
savjet psihologa kod ponavljanih napadaja. Kod nejasnih događaja koji se
učestalo ponavljaju dobro je napraviti produljeno EEG snimanje u spavanju,
te osnovne laboratorijske nalaze koji uključuju elektrolite, šećer u krvi,
jetrene enzime, željezo itd. Ovisno o tim nalazima pretrage je vrlo
rijetko potrebno proširiti na metaboličku i neuroslikovnu obradu.
